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糖尿病性高血压之治疗

内分泌科医师之家         2014-07-24 14:20:07         点击量 1137次

    

糖尿病性高血压的治疗, 除了遵循一般高血压患者的治疗原则外, 在选择降压药物时, 应考虑药物对脂质代谢、 尿酸代谢和糖代谢的影响。由于糖尿病并发症多, 许多患者可能同时存在心脏疾病、 周围血管疾病、 性功能障碍等, 选择降压药物的原则时: 既要考虑药物对糖代谢和脂代谢的影响, 又要考虑其他并存疾病的选药需要,也要考虑到对患者威胁最严重的关键所在, 综合各种利弊,抓住主要矛盾做出用药抉择。糖尿病高血压治疗时, 降压目标与一般高血压也有所不同,主要焦点在于延缓和消退糖尿病肾病的进展和尽可能减少心血管并发症。糖尿病高血压的治疗目标时: 老年糖尿病患者应降至 < 18.62 /11. 97kPa( 140 /90mmHg) , 年轻糖尿病患者应降至 < 17.29 /10.64kPa( 130/80mmHg)

1. 改变生活方式

( 1 )饮食  美国糖尿病学会推荐的饮食为低热量、 低脂肪、 高糖类和可溶性纤维及中低量蛋白。中等度限盐可降低收缩压。限制饮酒和戒烟。

( 2 )减轻体重  减轻体重可使细胞内钙离子浓度下降, 提示血管收缩减轻; 另外, 减轻体重后胰岛素敏感性升高, 此有利于降低血压。

( ) 运动  多数报道认为静止少动的人高血压的危险性增加, 多运动可使血压下降,可根据自身状况选择运动种类、 强度、 频度和持续时间。

2. 降压药物

( 1 ) ACE 抑制剂  这类药物除了有效降压外, 还有如下优点: 对脂代谢无不良影响, 增加胰岛素敏感性、 改善糖代谢;延缓糖尿病肾病的发展, 对肾脏具有保护作用; 使肥厚的左心室复原, 改善心力衰竭和心肌梗塞患者的预后。肾功能衰竭( 血肌酐>265μmol /L) 患者禁用。可选用以下制剂: 卡托普利12.525mg, 每日2 3次;依那普利10 20mg, 每日1 2 次;培哚普利 4 8mg,每日1次;雷米普利2.55mg,每日 1 次。ACE 抑制剂的主要副作用是干咳 这时可换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂, 如氯沙坦 50 100mg,每日 1 次,缬沙坦 80 160mg,每日 1 次, 但应注意血钾的变化。

( ) 钙通道拮抗剂  钙阻滞剂在糖尿病高血压治疗中降压效果肯定, 对脂代谢影响属 “中性”,且可能有减少尿蛋白的作用。硝苯地平对血糖影响报道不一, 有人认为对鲜血躺无影响,有人认为该药使胰岛素水平降低, 血糖升高。维拉帕米可降低空腹血糖,地尔硫卓可使肾小球滤过率及肾血流得到改善。优先选用长效制剂, 如硝苯地平控释片30mg,每日1, 氨氯地平 5 10 mg, 每日 1次, 非洛地平控释片 5 10 mg, 每日 1 次。

( 3 ) 利尿剂  噻嗪类利尿剂对糖尿病高血压的治疗争议颇多, 但多数认为小剂量如( 双氢氯噻嗪 < 25 mg / d) 对糖代谢和脂代谢影响较小,临床经验是: 当肌酐水平>176. 8μ mol /L,噻嗪类药可能无效, 袢利尿剂和吲达帕胺( 2.5 5mg,每日1) 能使这种肾功能不全的患者有效降压; 渚钾利尿剂可能更适于糖尿病高血压患者, 但糖尿病肾病伴有氮质血症时应禁用,对伴有低醛固酮血症者更不宜使用, 以免引起严重低血钾。利尿剂可加剧直立性低血压,合并自主神经病变者应慎用。

( 4 )β受体阻滞剂  非选择性 β受体阻滞剂如心得安, 因其掩盖低血糖症状, 推迟低血糖的恢复, 对糖尿病高血压的治疗多数人持否定态度, 尤其对使用胰岛素的患者应列为禁忌;选择性β受体阻滞剂如每托洛尔,低剂量仅阻滞β1受体, 不良反应较少。由于β受体阻滞剂对糖代谢和脂代谢有不利影响, 尤其与噻嗪类利尿剂合用时更明显, 故糖尿病高血压患者不应列为首选, 除非合并心绞痛或心肌梗塞后才考虑使用。

3. 特殊类型高血压的治疗

1. 老年单纯收缩期高血压  老年糖尿病患者大动脉硬化多见, 因此单纯收缩期高血压常见,

且老年收缩期高血压患者的血压多不稳定, 降压治疗宜谨慎, 可先用改变生活方式的治疗措施, 不满意时加用降压药物:

有足够证据表明,收缩期高血压持续 > 21. 28kPa( 160mmHg)应予以治疗;

有关临床实验证实, 老年高血压的一线用药是小剂量利尿剂, 已证明其可降低死亡率, 且有助于防止骨质疏松, 另外,ACE 抑制剂或钙拮抗剂也可列为首选;降压药在降低收缩压的同时也不同程度的降低舒张压, SHEP实验结果显示, 舒张压一定程度的降低不会影响重要脏器的血液灌注,但对已经合并冠心病或左心室肥厚的患者舒张压太低可能有害,另外,75岁以上的患者, 在收缩压下降的同时也应注意不要使舒张压过度降低。

2. 卧位高血压伴直立性低血压  在伴有低醛固酮血症者, 可因肾失钠引起血容量不足, 使内源性升压激素的血管正常反应减弱, 此时可用 9-α -氟氢可的松治疗, 用量为0.050.20mg /d。夜间将床头抬高810cm,白天穿弹力袜, 并内服小剂量麻黄素,可使立位血压保持较高水平, 而夜间血压有所下降。为降低夜间卧位高血压, 可在睡前服用降压药,但应避免使用加重直立性低血压的药物如利尿剂、α受体阻滞剂。

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